ואנונו נ' דקלה - חברה לביטוח בע"מ

החלטה

רקע וההליך שלפני

לפני בקשה לתת הוראות למומחה הרפואי שמונה מטעם בית המשפט לפיהן הוא יתייחס בחוות דעתו ואך ורק לתקופת הזמן שמיום עריכ הביטוח ואילך.

המבקש תובע תגמולי ביטוח מהמשיבה על פי פוליסת בריאות. על פי הנטען בכתב התביעה ביום 24.7.2007 עקב מקרה בו הושמעו דברי איום כלפיו לקה התובע בליבו.

הנתבעת דחתה את תביעת התובע בטענה כי המקרה אינו עונה להגדרת מקרה הביטוח המופיע בפוליסה. הטענה השניה הינה כי מצבו של המבקש נובע מהחמרה של מצב או מחלה קיימת ממנה סבל המבקש.

הצדדים הניחו מטעמם חוות דעת נוגדות וביום 19.3.2013 החלטתי למנות מומחה מטעם בית המשפט.

המבקש מטעים את בקשתו נוכח ההלכה שניתנה בבית משפט העליון בע"א 300/97 חסון נ. שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נב(5) 746 לפיה אם חברת ביטוח מקבלת מבוטח ללא שאלון רפואי אזי היא מקבלת אותו במצבו כפי שהוא ואינה יכולה לטעון לגבי עברו הרפואי. על כן ומאחר בענייננו המבקש לא מילא שאלון ולא נדרש להשיב על שאלות רפואיות עם הצטרפותו לביטוח יש להוראות למומחה להתייחס למצבו הרפואי אך ורק מיום הצטרפותו לביטוח.

עוד טוען המבקש כי המשיבה לא הליטה ולא ציינה שום מקום בפוליסה כי היא לא תחול במצב רפואי כפי שטוענת לו ועל כן היא אינה יכולה לטעון כעת למצב רפואי שקדם לעריכת הביטוח.

לבסוף טוען המבקש כי בשל שיקולי מדיניות יש לקבל את הבקשה שכן בשלב עריכת הביטוח לא בוחלת המשיבה בשום אמצעי על מנת לגייס לקוחות וכאשר היא נדרשת לשלם תגמולי ביטוח היא מתנערת מאחריותה.

המשיבה טוענת כי טענה לאורך הדרך את טענותיה הנ"ל. עוד טוענת כי על פי הגדרת מקרה הביטוח הרי הוא חל על אירוע תאונתי ובהלכת חסון עליה נסמך המשיב נקבע כי על מנת שהמבוטח יזכה בתגמולי ביטוח עליו להראות כי הגורם התאונתי היה דומיננטי. עוד טוענת המשיבה כי המבקש בעצמו בכתב התביעה והחוות הדעת מטעמו מתייחס למצב העבר ועל כן בקשתו להגביל את המומחה הינה בקשה תמוהה.

דיון והכרעה

לאחר ששקלתי את טענות הצדדים נחה דעתי כי דין הבקשה להידחות.

ראשית, בהלכת חסון אמנם נקבע כי מבטחת יכולה לדרוש ממבוטח לעבור בדיקות רפואיות טרם כריתת חוזה הביטוח ואם לא עשתה כן לא תשמע המבטחת כאשר תטען כי התאונה אירעה על רקע פגם גופני זה או אחר של המבוטח. יחד עם זאת אמרה זו סויגה בכך שאותם פגמים גופניים לא היו ידועים למבוטח בזמן כריתת חוזה הביטוח והוא לא הסתיר פגמים אלו מהחברה המבטחת. לו עשה כן, הרי הוא אינו עומד בדרישת תום הלב הנובעת מהחוזה עצמו.

שנית, צודק בא כח הנתבעת כי הלכת חסון לא ביטלה את הדרישה כי הגורם התאונתי יהיה הבלעדי או המכריע. מה שנקבע בהלכת חסון כי במידה והמבוטח יעבור את מחסום הבלעדיות הרי חברת הביטוח תפצה אותו על מלוא הנכות. בכך אימץ בית המשפט העליון את עקרון הגולגולת הדקה בכל הקשור לנכות. לכן נקבע באותו עניין:

"...יש לקבוע, כי חברת הביטוח, התקשרה בחוזה עם המבוטח, צריך שתקבלו על מעלותיו ועל חסרונותיו מבחינה בריאותית. הנכות הנגרמת כתוצאה מהתאונה, הגם שהייתה שונה לו הנפגע המבוטח היה אחר, ראויה לפיצוי. לא תישמע חברת הביטוח כאשר תטען כי לא הייתה הנכות נגרמת אילו היה המבוטח אדם אחר."

לכן:

"באמצנו את דוקטרינת ה'גולגולת הדקה' אנו קובעים כי משהוכיח המבוטח כי אירעה תאונה וכי תאונה זו היא הגורם העיקרי והמכריע לנכות המבוטח, על חברת הביטוח לקבל את המבוטח על מגרעותיו וחסרונותיו הגופניים ועל רקע הבריאותי שלו או מצבו החולני."

עניינו הרואות כי הדרישה שהתאונה תהיה הגורם המכריע לא בוטלה לכן אך טבעי הוא כי מומחה שמיניתי יתייחס לכל עברו הרפוי של המבקש לרבות זה שקדם לכריתת חוזה הביטוח.

יתרה מכך, המומחה מטעם המבקש לא הגביל את עצמו לתקופה זו או אחרת כפי שמבקש המבקש. הביטוח נערך בשנת 2003 כאשר בפני המומחה מטעמו עיין בתיק קופת חולים וכן בסיכום אשפוז ודו"ח צינתור משנת 2000 לדוגמא. בפרק ד' לחוות דעתו מתייחס המומחה לאשפוז בשנת 2000 ולדו"ח צינתור. וכך בפרק ז' לחוות הדעת מתייחס שוב לשאלת גורמי הסיכון מאז הצינתור שעבר המבקש בשנת 2000 לפני עריכת הביטוח. המבקש מטעמים השמורים עמו ולאחר שפתח א כל החזית לאורכה מבקש לבצע פניית פרסה ולתת הוראות למומחה שמגבילות את התייחסותו. עם התנהגות זו לא אוכל להשלים.

שיקולי מדיניות שמנה המבקש לא יכולים בשלב זה לבוא בחשבון. מה שמבקש התובע הוא לברר את המשפט בטרם המומחה מטעם בית המשפט ערך את חוות דעתו. לא אוכל כמובן לקבוע כי המשיבה הייתה חסרת תום לב ללא שמיעת עדים. לכן בקשתו של המבקש כי אתחשב בשיקולי מדיניות מסרבל את ניהול המשפט.